Dokumentacja gabinetu stomatologicznego. Wzory pism, komentarz i orzecznictwo. Wydanie 2 / Ewa Mazur-Pawłowska

Książka kompleksowo, krok po kroku, wyjaśnia czytelnikowi najważniejsze zagadnienia prawne związane z prowadzeniem gabinetu stomatologicznego.

Autorka szczegółowo omawia problematykę dotyczącą m.in.:
• rejestracji działalności stomatologicznej;
• obowiązków sanitarnych;
• dokumentacji medycznej i zgody na leczenie;
• obowiązków związanych z przeciwdziałaniem zakażeniom i bezpieczeństwem biologicznym;
• zatrudniania pracowników.

W drugim wydaniu uwzględniono najnowsze zmiany przepisów o odpadach medycznych, udostępnianiu dokumentacji medycznej i ochronie danych osobowych.

Publikacja została napisana prostym, zrozumiałym językiem, a zagadnienia przedstawione są w formie przystępnych wyjaśnień i komentarzy oraz uzupełnione o gotowe do wypeł-nienia wzory dokumentów niezbędnych do prowadzenia gabinetu stomatologicznego.

Wzory pism dostępne są w wersji elektronicznej do pobrania ze strony www.dokumentacja-gabinetu-stomatologicznego-2.wolterskluwer.pl po wpisaniu zamieszczonego w książce kodu aktywacyjnego. Można je modyfikować i dostosowywać do indywidualnych potrzeb.

Lektura książki i stosowanie zawartych w niej wzorów w znaczący sposób usprawni pracę lekarza-przedsiębiorcy.

Opracowanie jest przeznaczone zarówno dla lekarzy stomatologów prowadzących indywidualną praktykę, jak i właścicieli dużych gabinetów i klinik stomatologicznych. Będzie także użytecznym źródłem wiedzy dla studentów stomatologii.

Wykaz skrótów

Wprowadzenie

I
Dokumentacja związana z prowadzeniem działalności stomatologicznej

Rozdział I. Jak wygląda proces zakładania gabinetu stomatologicznego?

1. Uwagi wprowadzające

2. Jaką formę działalności wybrać?

3. Rejestracja działalności gospodarczej

4. Wniosek o rejestrację – OIL

5. Jak uzyskać bezpieczny profil ePUAP?

6. Rejestracja w RPWDL

7. Załączniki wymagane przy rejestracji w OIL

8. Umowa najmu gabinetu stomatologicznego

9. Umowa o współpracy z podmiotem leczniczym

10. Co zawiera pieczątka?

11. Co zrobić, gdy doszło do utraty pieczątki?

12. Czy polisa OC chroni od wszelkich roszczeń pacjenta?

13. Regulamin organizacyjny

14. Odpady medyczne

15. Rejestr BDO

16. Sprawozdania statystyczne

17.Dokumentacja medyczna

18. EDM

19. Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych

20. System Informacji Medycznej

21. Zdarzenie medyczne

22. Repozytoria

23. Dokumentacja zbiorcza

23.1. Księga przyjęć (prowadzi wyłącznie podmiot leczniczy)

23.2. Księga pracowni diagnostycznej

23.3. Księga zabiegów

24. Wystawianie recept dla celów prywatnych

25. Kontrole wewnętrzne

26. Raport o bezpieczeństwie i higienie pracy (wyłącznie podmioty lecznicze)

27. Kasa fiskalna

28. Zgłoszenie prowadzącego gabinet dentystyczny do ubezpieczenia

29. Konto firmowe dla gabinetu dentystycznego

30. Jakie warunki lokalowe musi spełniać gabinet dentystyczny?

31.Różnice pomiędzy praktyką a podmiotem leczniczym

32. Prawa pacjenta

33. Informacja dotycząca monitoringu

34. Informacja dotycząca zakazu palenia

35. Zestaw do udzielania pierwszej pomocy

36. Rejestracja podmiotu leczniczego

37. Cennik

Wzory do rozdziału I

1. Wniosek do CEIDG

2. Wniosek o nadanie uprawnień

3. Oświadczenie o zawarciu umowy ubezpieczenia OC (praktyka)

4. Oświadczenie o spełnieniu warunków prowadzenia działalności leczniczej (praktyka)

5. Oświadczenie o prawdziwości danych (praktyka)

6. Umowa wynajęcia gabinetu stomatologicznego

7. Umowa z podmiotem leczniczym

8. Regulamin organizacyjny (dla podmiotów niemających kontraktu z NFZ)

9. Regulamin organizacyjny (dla podmiotów mających kontrakt z NFZ)

10. MZ-11

11. MZ-88

12. MZ-89

13. ZD-3

14. Księga przyjęć

15. Księga diagnostyczna

16. Księga zabiegów

17. Wykaz recept do celów prywatnych

18. Procedura przeprowadzania kontroli wewnętrznej

19. Protokół kontroli wewnętrznej

20. Raport o bezpieczeństwie i higienie pracy

21. Oświadczenie do urzędu skarbowego w sprawie kasy fiskalnej

22. Wybrane prawa pacjenta

23. Oświadczenie podmiotu leczniczego o zgodności z prawdą danych objętych wnioskiem

24. Oświadczenie podmiotu leczniczego o spełnieniu warunków wykonywania działalności leczniczej

Rozdział II. Procedury sanitarne i sterylizacyjne

1. Zagadnienia wstępne
2. Procedury sanitarne
3. Czy można prać ubrania robocze w domu?
4. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami
5. Procedury sterylizacyjne

Wzory do rozdziału II

25. Plan higieny

26. Procedura dezynfekcji i mycia narzędzi oraz sprzętu medycznego wielokrotnego użytku

27. Procedura dezynfekcji i mycia obrotowych narzędzi stomatologicznych

28. Procedura dezynfekcji i sterylizacji końcówek stomatologicznych

29. Procedura dezynfekcji małych i trudno dostępnych powierzchni

30. Procedura dezynfekcji powierzchni skażonych materiałem organicznym

31. Procedura higienicznego mycia i pielęgnacji rąk

32. Procedura higienicznej dezynfekcji rąk

33. Procedura mycia i dezynfekcji systemów ssących i ślinociągowych

34. Środki używane do dezynfekcji

35. Procedura używania narzędzi sprzątających

36. Procedura prania brudnej bielizny

37. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami sanitarnymi

38. Procedura otwierania opakowań sterylnych

39. Procedura pakowania materiałów w opakowania papierowo­‑foliowe

40. Procedura przechowywania materiału i narzędzi po sterylizacji

41. Procedura dotycząca podstawowych zasad sterylizacji

42. Procedura transportu narzędzi do sterylizacji

43. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami sterylizacyjnymi

Rozdział III. Procedury dotyczące odpadów medycznych

1. Uwagi wprowadzające

2. Odpady niebezpieczne

3. Właściwości powodujące, że odpady są niebezpieczne

4. Składniki, które mogą powodować, że odpady są odpadami niebezpiecznymi

5. Zbieranie – magazynowanie

6. Umowa z podmiotem odbierającym odpady medyczne

7. Wspólny lokal, kilku wytwórców odpadów

8. Świadczenie usług na rzecz podmiotu leczniczego

9. Odpowiedzialność wytwórcy

10. Karta przekazania odpadów

11. Potwierdzenie unieszkodliwienia odpadów

12. Przechowywanie i udostępnianie dokumentu potwierdzającego unieszkodliwienie

13. Ewidencja odpadów

14. Zbiorcze zestawienie o odpadach

15. Postępowanie z odpadami medycznymi

16. Podział odpadów i sposób segregacji

17. Odpady medyczne o ostrych końcach i krawędziach

18. Czas przechowywania odpadów medycznych

19. Oznakowanie worka i pojemników

20. Miejsce magazynowania – temperatury i czas przechowywania

21. Urządzenia chłodnicze stacjonarne i przenośne

22. Procedury dotyczące odpadów medycznych

22.1. Procedura postępowania z odpadami medycznymi

22.2. Procedura mycia i dezynfekcji lodówki

22.3. Procedura transportu wewnętrznego odpadów medycznych

22.4. Instrukcja kontroli temperatury w urządzeniu chłodniczym

Wzory do rozdziału III

44. Biologiczne czynniki chorobotwórcze

45. Procedura postępowania z odpadami medycznymi

46. Procedura mycia i dezynfekcji lodówek

47. Procedura transportowania odpadów medycznych

48. Procedura kontroli lodówki na odpady medyczne

49. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami w zakresie odpadów medycznych

Rozdział IV. Zranienie w gabinecie

1. Procedury zranień
2. Na kim ciąży obowiązek sporządzenia procedur zranień?
3. Zakres procedur
4. Forma sporządzenia procedur
5. Aktualizacja procedur
6. O czym pracodawca ma informować pracowników?
7. Procedury zapobiegania zakażeniom

7.1. Procedura zapobiegania zakażeniom w wyniku zranień ostrymi narzędziami

7.2. Procedura zastosowania środków ochrony indywidualnej

7.3. Procedura poekspozycyjna

7.4. Indywidualna karta ekspozycji

8. Kiedy dochodzi do ekspozycji?

9. Znane źródło potencjalnego zakażenia

10. Nieznane źródło potencjalnego zakażenia

11. Rejestr zranień

12. Procedura używania środków chemicznych

13. Procedura postępowania z ostrymi narzędziami

14. Raport zranień

Wzory do rozdziału IV

50. Procedura zapobiegania zakażeniom w wyniku zranień ostrymi narzędziami

51. Procedura zastosowania środków ochrony indywidualnej

52. Procedura poekspozycyjna

53. Indywidualna karta ekspozycji

54. Rejestr zranień

55. Procedura używania środków chemicznych

56. Procedura postępowania z ostrymi narzędziami

57. Raport o bezpieczeństwie i higienie pracy

58. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami zranień

59. ZLK-1

60. Instrukcja postępowania w przypadku zranienia

61. Instrukcja postępowania po ekspozycji błon śluzowych

62. Instrukcja postępowania po ekspozycji oka

Rozdział V. Szkodliwe czynniki biologiczne

1. Uwagi wprowadzające

1.1. Klasyfikacja i wykaz szkodliwych czynników biologicznych

1.2. Procedura określająca szczegółowe warunki ochrony pracowników przed zagrożeniami spowodowanymi przez czynniki biologiczne

1.3. Rejestr prac narażających pracowników na działanie szkodliwego czynnika biologicznego zakwalifikowanego do grupy 3

1.4. Rejestr pracowników narażonych na działanie szkodliwego czynnika biologicznego zakwalifikowanego do grupy 3

Wzory do rozdziału V

63. Klasyfikacja i wykaz szkodliwych czynników biologicznych

64. Procedura określająca szczegółowe warunki ochrony pracowników przed zagrożeniami spowodowanymi przez czynniki biologiczne

65. Rejestr prac narażających pracowników na działanie szkodliwego czynnika biologicznego zakwalifikowanego do grupy 3

66. Rejestr pracowników narażonych na działanie szkodliwego czynnika biologicznego zakwalifikowanego do grupy 3

67. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami dotyczącymi zagrożeń biologicznych

Rozdział VI. Procedury w czasie epidemii

1. Wstęp
2. Gabinet w dobie epidemii

2.1. Pacjenci z podejrzeniem zakażenia wirusem SARS-CoV-2

2.2. Pacjent bez podejrzenia zakażenia wirusem SARS-CoV-2

3. Procedury w gabinecie podczas epidemii
4. Procedury w gabinecie

4.1. Procedury postępowania z pacjentem w czasie epidemii

4.2. Procedury przygotowania gabinetu do udzielania świadczeń w czasie epidemii

5. Procedury przygotowania gabinetu do udzielania świadczeń w czasie epidemii
6. Procedury postępowania pracowników w czasie epidemii

Wzory do rozdziału VI

68. Obsługa pacjenta w czasie epidemii

69. Wywiad epidemiologiczny

Rozdział VII. Postępowanie dotyczące wypadku przy pracy

1. Uwagi wprowadzające
2. Nagłe zdarzenie
3. Przyczyna zewnętrzna
4. Uraz
5. Związek przyczynowy
6. Obowiązki pracodawcy a wypadek przy pracy

6.1. Zespół powypadkowy

6.2. Karta statystyczna wypadku

Wzory do rozdziału VII

70. Protokół powypadkowy

71. Protokół przesłuchania świadka/poszkodowanego

72. Statystyczna karta wypadku

Rozdział VIII. Kontrola sanepidu

1. Zagadnienia wstępne

1.1. Kontrola planowa

1.2. Termin przeprowadzenia kontroli

1.3. Kontrola doraźna

1.4. Dokumenty uprawniające do kontroli

1.5. Kontrola epidemiologiczna

1.6. Uprawnienia inspektora

2. Jak przygotować się na kontrolę sanepidu?

2.1. Wizja lokalna

2.2. Pakiety

2.3. Przechowywanie odpadów medycznych

2.4. Higiena i dezynfekcja

2.5. Sterylizacja

2.6. Brudownik

2.7. Pomieszczenia techniczne

2.8. Pomieszczenia socjalne

2.9. Dokumentacja firmy

2.10. Dokumentacja procedur sanitarnych

3. Konsekwencje naruszenia wymagań higienicznych i zdrowotnych
4. Kontrola radiologiczna

Wzory do rozdziału VIII

73. Lista przed kontrolą SANEPIDU

Rozdział IX. Kontrola urzędu rejestrowego

Wzory do rozdziału IX

74. Lista przed kontrolą urzędu rejestrowego

II
Dokumentacja związana z zatrudnieniem

Rozdział I. Zatrudniamy pracownika

1. Uwagi wprowadzające
2. Problemy z umowami zlecenia

2.1. Rejestr przepracowanego czasu

2.2. Kary za niewypłacanie minimalnej stawki godzinowej

3. Umowa o pracę

3.1. Rodzaje umów o pracę

3.2. Elementy umowy o pracę

4. Czas pracy w medycynie
5. Szkolenia BHP w stomatologii

5.1. Jakiego typu szkolenia muszą być przeprowadzone dla pracowników zatrudnianych w działalności stomatologicznej?

5.2. Szkolenie wstępne

5.3. Szkolenia okresowe

5.4. Kiedy pracodawca płaci za szkolenia?

6. Rozwiązanie umowy o pracę

6.1. Przyczyny wypowiedzenia uzasadniające jego skuteczność

6.2. Rozwiązanie umowy o pracę za wypowiedzeniem

6.3. Sytuacje, w których pracodawca nie może wypowiedzieć umowy o pracę

6.4. Rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia

Wzory do rozdziału I

75. Umowa zlecenia

76. Rachunek do umowy zlecenia

77. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych pracownika

78. Umowa o pracę

79. Informacja o warunkach zatrudnienia

80. Informacja do umowy o pracę

81. Oświadczenie o ryzyku zawodowym

82. Zobowiązanie pracownika do zachowania tajemnicy zawodowej i poufności

83. Informacja na temat równego traktowania

84. Informacja o nietworzeniu zakładowego funduszu świadczeń socjalnych i niewypłacaniu świadczenia urlopowego

85. Oświadczenie o zapoznaniu się z procedurami BHP

Rozdział II. Prawa i obowiązki pracownika

1. Uwagi wprowadzające

1.1. Obowiązki pracownika

1.2. Zakaz konkurencji

1.3. Odpowiedzialność pracownika za szkodę wyrządzoną pracodawcy

1.4. Środki ochrony indywidualnej oraz odzież i obuwie robocze

1.5. Badania lekarskie pracownika

2. Obowiązki pracodawcy
3. Regulamin pracy
4. Dodatkowe dokumenty

Wzory do rozdziału II

86. Umowa o zakazie konkurencji

87. Odzież robocza i obuwie

88. Informacja w sprawie systemu i rozkładu czasu pracy oraz okresu rozliczeniowego

89. Roczna ewidencja czasu pracy

90. Miesięczna ewidencja czasu pracy

91. Oświadczenie o wypłacie wynagrodzenia w formie gotówki

92. Oświadczenie pracodawcy o monitoringu

93. Zgoda na publikację wizerunku

Rozdział III. Ocena ryzyka zawodowego

1. Uwagi wstępne

2. Przedmiot oceny ryzyka

3. Zakres osób i stanowisk do oceny ryzyka

4. Określenie urządzeń, narzędzi, które ma do dyspozycji pracownik

5. Jakie zagrożenia wskazują instrukcje obsługi?

6. Czynniki niebezpieczne, szkodliwe lub uciążliwe

7. Środki ochrony indywidualnej i zbiorowej

8. Wyniki pomiarów czynników szkodliwych

9. Oszacowanie ryzyka

10. Dokumentowanie wyników oceny ryzyka

11. Terminy sporządzenia oceny ryzyka

12. Obowiązki pracodawcy

Wzory do rozdziału III

94. Ocena ryzyka: asystentka/higienistka

95. Ocena ryzyka: lekarz

96. Ocena ryzyka: rejestratorka

97. Ocena ryzyka: sprzątaczka

98. Ocena ryzyka: sterylizacja

99. Ocena ryzyka: pomoc stomatologiczna

III
Dokumentacja pacjenta

Rozdział I. Dokumentacja pacjenta

1. Uwagi wstępne
2. Dokumentacja elektroniczna
3. EDM – elektroniczna dokumentacja medyczna
4. Zabezpieczenie dokumentacji
5. Podpisy pod dokumentacją EDM
6. Udostępnianie dokumentacji elektronicznej
7. Dokumentacja indywidualna i zbiorcza

7.1. Podział dokumentacji indywidualnej

7.2. Kiedy dokonujemy wpisów w dokumentacji wewnętrznej?

7.3. Co wpisujemy w dokumentacji wewnętrznej?

8. Wpisy związane z założeniem indywidualnej dokumentacji wewnętrznej pacjenta i udzieleniem świadczenia zdrowotnego

8.1. Oznaczenie podmiotu

8.2. Oznaczenie pacjenta

8.3. Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie

8.4. Informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego i leczniczego

8.5. Informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów

8.6. Wpisy lub kopie dokumentów związane z dokumentacją przedstawioną przez pacjenta

8.7. Wpisy lub kopie dotyczące dokumentacji zewnętrznej, skierowanie na badania, konsultacje

8.8. Oświadczenia pacjenta

8.9. Ankieta zdrowia

Wzory do rozdziału I

100. Upoważnienie

101. Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych

102. Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji

103. Oświadczenie przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego

104. Oświadczenie o zapłacie

105. Ankieta o stanie zdrowia (osoba niepełnoletnia)

106. Ankieta o stanie zdrowia (osoba dorosła)

Rozdział II. Zgody na leczenie

1. Uwagi wstępne
2. Zgoda ustna, dorozumiana czy pisemna
3. Nagrywać czy nie nagrywać?
4. Rodzaje zgód

4.1. Zgoda własna

4.2. Zgoda zastępcza

4.3. Zgoda równoległa

4.4. Brak zgody

5. Przesłanki prawidłowej zgody

5.1. Zgoda blankietowa

5.2. W jakich sytuacjach nie jest potrzebna zgoda?

5.3. Zgody a orzecznictwo

5.4. Ochrona OC na wypadek roszczeń pacjenta

Wzory do rozdziału II

107. Uprawnieni do wyrażenia zgody

108. Zgoda na leczenie zachowawcze

109. Zgoda na leczenie endodontyczne

110. Zgoda na leczenie chirurgiczne – ekstrakcja

111. Zgoda na leczenie protetyczne

112. Zgoda na leczenie implantologiczne

113. Zgoda na leczenie chirurgiczne – resekcja

114. Zgoda na licówki

Rozdział III. Udostępnianie dokumentacji medycznej

1. Uwagi wprowadzające

2. Udostępnianie dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta

3. Sposoby udostępniania dokumentacji

4. Wniosek o udostępnienie dokumentacji

5. Opłaty za udostępnienie dokumentacji

6. Komu jeszcze musicie udostępnić dokumentację?

7. Czy lekarz, który już nie pracuje w gabinecie, może żądać wydania dokumentacji pacjentów, których leczył?

8. Jaki jest termin na udostępnienie dokumentacji?

9. Odmowa udostępnienia dokumentacji

10. Czy tylko kierownik podmiotu leczniczego może wydać dokumentację medyczną?

Wzory do rozdziału III

115. Wniosek o udostępnienie dokumentacji po śmierci pacjenta osoby bliskiej nieupoważnionej przez pacjenta

116. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

117. Informacja dla pacjentów w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej

Rozdział IV. Przechowywanie i archiwizowanie dokumentacji

Rozdział V. Ochrona danych osobowych

1. Uwagi wprowadzające
2. Weryfikacja pacjenta
3. Zgoda na przetwarzanie danych
4. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w innym celu niż udzielanie świadczeń leczniczych
5. RODO a dokumentacja pracownika
6. Dokumentacja RODO

Rozdział VI. Sytuacje wątpliwe w gabinecie. Pytania i wątpliwości

1. Czy muszę udostępnić dokumentację pacjentowi od ręki?

2. Czy pacjent może sam wpisać w dokumentacji swoje uwagi?

3. Co zrobić, gdy pacjent żąda wydania dokumentacji natychmiast i grozi, że wezwie policję?

4. Co zrobić, gdy pacjent uciekł z dokumentacją medyczną?

5. Zwrócił się do mnie adwokat w imieniu mojej pacjentki o przesłanie dokumentacji medycznej – co mam zrobić?

6. Co zrobić, gdy pacjent zniszczył dokumentację, np. podarł ją?

7. Co zrobić, gdy pacjent nie chce podać danych?

8. Co zrobić, gdy przychodzi matka małoletniego i żąda zaprzestania leczenia, bo zgodę na nie podpisał ojciec, który ma ograniczone prawa rodzicielskie?

9. Czy zgoda na leczenie małoletniego musi być podpisana przez oboje rodziców?

10. Kiedy nie wymaga się zgody na udzielenie świadczenia leczniczego?

11. Czy stomatolog to funkcjonariusz publiczny?

12. Tajemnica zawodowa

13. Zachowanie tajemnicy zawodowej a postępowania karne, cywilne, dyscyplinarne

13.1. Postępowanie karne

13.2. Postępowanie dyscyplinarne

13.3. Postępowanie cywilne: strona czy świadek

Wzory do rozdziału VI

118. Informacja dla pacjenta