Dokumentacja gabinetu lekarza POZ. Wzory pism, komentarz i orzecznictwo / Ewa Mazur-Pawłowska

Książka prezentuje najważniejsze procedury związane z prowadzeniem gabinetu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Wyjaśnienia i komentarze są uzupełnione o wzory dokumentów, procedur oraz instrukcji wykorzystywanych w działalności podstawowej opieki zdrowotnej.

Wzory pism dostępne są w wersji elektronicznej do pobrania ze strony: www.dokumentacja-gabinetu-lekarza-poz.wolterskluwer.pl po wpisaniu zamieszczonego w książce kodu aktywacyjnego. Można je modyfikować i dostosowywać do indywidualnych potrzeb.

Autorka szczegółowo omawia zagadnienia dotyczące m.in.:
• obowiązków prowadzenia dokumentacji, w tym karty przyjęć i zabiegów, książeczki zdrowia, regulaminu organizacyjnego podmiotu leczniczego;
• postępowania z odpadami medycznymi;
• procedur sanitarnych i sterylizacyjnych;
• sposobu postępowania w razie zranienia;
• udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi, osobie przez niego upoważnionej i wskazanym w ustawie o działalności leczniczej instytucjom;
• wdrożenia i stosowania przepisów o ochronie danych osobowych – RODO.

Opracowanie jest przeznaczone zarówno dla lekarzy, jak i właścicieli oraz menedżerów gabinetów podstawowej opieki zdrowotnej.

Wykaz skrótów   | str. 13

Wprowadzenie   | str. 15

1. Podstawowa opieka zdrowotna | str. 15
2. Kwalifikacje lekarza POZ | str. 16
3. Kwalifikacje pielęgniarki POZ | str. 17
4. Kwalifikacje położnej POZ | str. 17
5. Deklaracja wyboru | str. 18

Wzory do Wprowadzenia   | str. 21

1. Deklaracja wyboru lekarza | str. 23
2. Deklaracja wyboru pielęgniarki | str. 26
3. Deklaracja wyboru położnej | str. 29

Rozdział 1. Działalność lecznicza   | str. 33

1. Działalność lecznicza a obowiązki | str. 33
2. Odpady medyczne | str. 34
3. Sprawozdania statystyczne | str. 34
4. Teleporady | str. 36
5. Warunki lokalowe prowadzenia działalności leczniczej | str. 38
6. Różnice pomiędzy praktyką a podmiotem leczniczym | str. 40

Wzory do rozdziału 1   | str. 43

4. MZ-6 | str. 45
5. MZ-11 | str. 48
6. MZ-24 | str. 56
7. MZ-88 | str. 57
8. MZ-89 | str. 60
9. ZD-3 | str. 69
10. Brak możliwości oceny stanu zdrowia pacjenta | str. 74
11. Odmowa wystawienia e-recepty | str. 75
12. Odmowa udzielenia świadczenia zdrowotnego w ramach teleporady | str. 76
13. Nieodbycie się teleporady | str. 77

Rozdział 2. Dokumentacja medyczna   | str. 78

1. Uwagi ogólne | str. 78
2. Dokumentacja zbiorcza | str. 84
3. Księga przyjęć | str. 84
4. Księga pracowni diagnostycznej | str. 84
5. Księga zabiegów | str. 85
6. Dokumentacja indywidualna | str. 85
7. Książeczka zdrowia dziecka | str. 88
8. Skierowanie | str. 88
9. Historia zdrowia i choroby | str. 89

Wzory do rozdziału 2   | str. 91

14. Księga przyjęć | str. 93
15. Księga pracowni diagnostyczna | str. 94
16. Księga zabiegów | str. 95
17. Książeczka zdrowia dziecka | str. 96
18. Skierowanie | str. 98

Rozdział 3. Dokumentacja administracyjna   | str. 99

1. Regulamin organizacyjny | str. 99
2. Kontrole wewnętrzne | str. 100
3. Raport o bezpieczeństwie i higienie pracy (wyłącznie podmioty lecznicze) | str. 101
4. Prawa pacjenta | str. 101
5. Informacja dotycząca monitoringu | str. 102
6. Informacja dotycząca zakazu palenia | str. 103
7. Cennik | str. 103

Wzory do rozdziału 3   | str. 105

19. Regulamin organizacyjny (dla podmiotów mających kontrakt z NFZ) | str. 107
20. Procedura przeprowadzania kontroli wewnętrznej | str. 112
21. Protokół kontroli wewnętrznej | str. 114
22. Raport o bezpieczeństwie i higienie pracy | str. 117
23. Wybrane prawa pacjenta | str. 119
24. Informacja o monitoringu dla pracowników | str. 122

Rozdział 4. Procedury sanitarne i sterylizacyjne   | str. 123

1. Zagadnienia wstępne | str. 123
2. Procedury sanitarne | str. 123
3. Procedury sterylizacyjne | str. 124
4. Zasady pakowania pakietów | str. 125
5. Czy można prać ubrania robocze w domu? | str. 125
6. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami | str. 126

Wzory do rozdziału 4   | str. 127

25. Plan higieny | str. 129
26. Procedura dezynfekcji i mycia narzędzi oraz sprzętu medycznego wielokrotnego użytku | str. 133
27. Procedura dezynfekcji małych i trudno dostępnych powierzchni | str. 135
28. Procedura dezynfekcji powierzchni skażonych materiałem organicznym | str. 137
29. Procedura higienicznego mycia i pielęgnacji rąk | str. 139
30. Procedura higienicznej dezynfekcji rąk | str. 141
31. Środki używane do dezynfekcji | str. 143
32. Procedura otwierania opakowań sterylnych | str. 144
33. Procedura pakowania materiałów w opakowania papierowo­‑foliowe | str. 146
34. Procedura przechowywania materiału i narzędzi po sterylizacji | str. 148
35. Procedura dotycząca podstawowych zasad sterylizacji | str. 149
36. Procedura transportu narzędzi do sterylizacji | str. 153
37. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami sterylizacyjnymi | str. 154
38. Procedura prania brudnej bielizny | str. 155
39. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami sanitarnymi | str. 157

Rozdział 5. Procedury dotyczące odpadów medycznych   | str. 158

1. Uwagi wprowadzające | str. 158
2. Odpady niebezpieczne | str. 158
3. Właściwości powodujące, że odpady są niebezpieczne | str. 159
4. Składniki, które mogą powodować, że odpady są odpadami niebezpiecznymi | str. 159
5. Zbieranie – magazynowanie | str. 159
6. Umowa z podmiotem odbierającym odpady medyczne | str. 160
7. Odpowiedzialność wytwórcy | str. 160
8. Karta przekazania odpadów | str. 161
9. Potwierdzenie unieszkodliwienia odpadów | str. 162
10. Przechowywanie i udostępnianie dokumentu potwierdzającego unieszkodliwienie | str. 162
11. Ewidencja odpadów | str. 163
12. Zbiorcze zestawienie o odpadach | str. 164
13. Postępowanie z odpadami medycznymi | str. 164
14. Podział odpadów i sposób segregacji | str. 164
15. Odpady medyczne o ostrych końcach i krawędziach | str. 166
16. Czas przechowywania odpadów medycznych | str. 166
17. Oznakowanie worka i pojemników | str. 166
18. Miejsce magazynowania: temperatury i czas przechowywania | str. 167
19. Urządzenia chłodnicze stacjonarne i przenośne | str. 167
20. Procedury dotyczące odpadów medycznych | str. 169

20.1. Procedura postępowania z odpadami medycznymi   | str. 169

20.2. Procedura mycia i dezynfekcji lodówki   | str. 169

20.3. Procedura transportu wewnętrznego odpadów medycznych   | str. 169

20.4. Instrukcja kontroli temperatury w urządzeniu chłodniczym   | str. 170

Wzory do rozdziału 5   | str. 171

40. Biologiczne czynniki chorobotwórcze | str. 173
41. Procedura postępowania z odpadami medycznymi | str. 175
42. Procedura mycia i dezynfekcji lodówek | str. 179
43. Procedura transportowania odpadów medycznych | str. 181
44. Instrukcja kontroli temperatury w urządzeniu chłodniczym | str. 183
45. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami w zakresie odpadów medycznych | str. 184

Rozdział 6. Zranienie w gabinecie   | str. 185

1. Procedury zranień  | str. 185
2. Na kim ciąży obowiązek sporządzenia procedur zranień? | str. 186
3. Zakres procedur | str. 186
4. Forma sporządzenia procedur | str. 187
5. Aktualizacja procedur | str. 187
6. O czym pracodawca ma informować pracowników? | str. 188
7. Procedury zapobiegania zakażeniom | str. 188

7.1.    Procedura zapobiegania zakażeniom w wyniku zranień ostrymi narzędziami   | str. 188

7.2.    Procedura zastosowania środków ochrony indywidualnej   | str. 189

7.3.    Procedura poekspozycyjna   | str. 189

7.4.    Indywidualna karta ekspozycji   | str. 190

8. Kiedy dochodzi do ekspozycji? | str. 191
9. Znane źródło potencjalnego zakażenia | str. 191
10. Nieznane źródło potencjalnego zakażenia | str. 191
11. Rejestr zranień | str. 192
12. Procedura używania środków chemicznych | str. 192
13. Procedura postępowania z ostrymi narzędziami | str. 193
14. Raport zranień | str. 193

Wzory do rozdziału 6   | str. 195

46. Procedura zapobiegania zakażeniom w wyniku zranień ostrymi narzędziami | str. 197
47. Procedura zastosowania środków ochrony indywidualnej | str. 202
48. Procedura poekspozycyjna | str. 206
49. Indywidualna karta ekspozycji | str. 209
50. Rejestr zranień | str. 211
51. Procedura używania środków chemicznych | str. 212
52. Procedura postępowania z ostrymi narzędziami | str. 215
53. Raport o bezpieczeństwie i higienie pracy | str. 218
54. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami zranień | str. 220
55. ZLK-1 | str. 221
56. Instrukcja postępowania w przypadku zranienia | str. 223
57. Instrukcja postępowania po ekspozycji błon śluzowych | str. 224
58. Instrukcja postępowania po ekspozycji oka | str. 225

Rozdział 7. Szkodliwe czynniki biologiczne   | str. 226

1. Uwagi wprowadzające | str. 226

1.1.    Klasyfikacja i wykaz szkodliwych czynników biologicznych   | str. 226

1.2.    Procedura określająca szczegółowe warunki ochrony pracowników przed zagrożeniami spowodowanymi przez czynniki biologiczne   | str. 227

1.3.    Rejestr prac narażających pracowników na działanie szkodliwego czynnika biologicznego zakwalifikowanego do grupy 3   | str. 227

1.4.    Rejestr pracowników narażonych na działanie szkodliwego czynnika biologicznego zakwalifikowanego do grupy 3   | str. 228

2. Kto ma dostęp do rejestrów? | str. 228
3. Co należy zrobić, gdy u pracownika rozpoznano chorobę, która może być skutkiem narażenia na działanie szkodliwego czynnika biologicznego? | str. 229

Wzory do rozdziału 7   | str. 231

59. Klasyfikacja i wykaz szkodliwych czynników biologicznych | str. 233
60. Procedura określająca szczegółowe warunki ochrony pracowników przed zagrożeniami spowodowanymi przez czynniki biologiczne | str. 236
61. Rejestr prac narażających pracowników na działanie szkodliwego czynnika biologicznego zakwalifikowanego do grupy 3 | str. 239
62. Rejestr pracowników narażonych na działanie szkodliwego czynnika biologicznego zakwalifikowanego do grupy 3 | str. 240
63. Potwierdzenie zapoznania się z procedurami dotyczącymi zagrożeń biologicznych | str. 242

Rozdział 8. RODO   | str. 243

1. Obowiązek informacyjny | str. 243
2. Jak przekazać informacje pacjentowi? | str. 245
3. Zgody na przetwarzanie danych | str. 245
4. Zgody na przetwarzanie danych osobowych pacjenta w innych celach niż udzielanie świadczeń leczniczych | str. 246
5. Weryfikacja pacjenta | str. 247
6. Dokumentacja pacjenta | str. 248
7. Sposób przechowywania | str. 249
8. Elementy konieczne do ważności i skuteczności czynności | str. 249
9. Dokumentacja leczenia nieletniego | str. 249
10. Opiekun faktyczny | str. 250

Wzory do rozdziału 8   | str. 257

64. Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu lub braku upoważnienia osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych | str. 259
65. Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu lub braku upoważnienia osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji | str. 260
66. Informacja o prawach pacjenta | str. 261
67. Oświadczenie rodzica | str. 264
68. Oświadczenie opiekuna prawnego | str. 265

Rozdział 9. Udostępnianie dokumentacji   | str. 266

1. Uwagi ogólne | str. 266
2. Sposób udostępnienia dokumentacji medycznej | str. 268
3. Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej | str. 269
4. Przyjęcie wniosku o wydanie dokumentacji | str. 269
5. Przygotowanie dokumentacji | str. 270
6. Rejestr wydanej dokumentacji medycznej | str. 271

Wzory do rozdziału 9   | str. 277

69. Udostępnienie dokumentacji medycznej | str. 279
70. Wniosek pacjenta o udostępnienie dokumentacji medycznej | str. 280
71. Potwierdzenie udostępnienia dokumentacji medycznej | str. 281
72. Rejestr udostępnienia dokumentacji medycznej | str. 283
73. Upoważnienie | str. 284